Disturbo da Stress Post-Traumatico
(PTSD - Post-Traumatic Stress Disorder)
Nella precedente versione del DSM (DSM-IV) il Disturbo da Stress Post-Traumatico e il Disturbo Acuto da Stress erano inclusi nella categoria dei disturbi d'Ansia. Nel DSM-V invece questi disturbi sono stati inclusi in una nuova categoria denominata "Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti", con alcune piccole variazioni che non ne alterano la sostanza.
Anche l'ICD 10 (Organizzazione Mondiale della Sanità) classificava il Disturbo da Stress Post-Traumatico tra i disturbi d'ansia mentre l'ICD 11 (pubblicato nel 2018) li classifica in una categoria denominata "Disturbi specificamente associati allo stress".
A prescindere dal Sistema diagnostico utilizzato noi abbiamo voluto includere il Disturbo post-traumatico da Stress tra i disturbi d'ansia per il semplice fatto che:
- Trauma - La stragrande maggioranza delle situazioni o eventi in grado di traumatizzare l'individuo hanno la caratteristica centrale di suscitare paura intensa sia quando si verificano, sia quando ne viene riattivato il ricordo, come avviene nei flashback o nei ricordi più o meno vividi innescati da stimoli associati all'evento traumatico. Il Criterio A del DSM-V infatti richiede necessariamente l'avvenuta esposizione dell'individuo a una o più delle seguenti situazioni/eventi: morte reale, minaccia di morte, grave lesione o violenza sessuale, tutte situazioni fortemente connesse ad una forte risposta di paura/ansiosa.
- Iper-Arousal - Anche nel DSM-V uno dei criteri necessari alla diagnosi (criterio D) è la presenza di uno stato continuo di iper-arousal, ossia di iper-attivazione psicofisiologica che produce sintomi quali irritabilità, ipervigilanza, esasperata risposta d'allarme (iper-reattività agli stimoli stressanti o ansiogeni), problemi di concentrazione, disturbi del sonno (difficoltà di addormentamento, sonno superficiale o frammentato, sonno non ristoratore).
- Paura o ansia - Oltre ai sintomi depressivi, nel Criterio C l'individuo può associare l'evento traumatico ad uno stato di paura/ansia.
- Evitamento - Un altro sintomo frequente nel PTSD è l'evitamento delle situazioni, persone o cose che possono riattivare il ricordo dell'evento traumatico; si evitano questi stimoli proprio per la paura di ricadere in quegli stati negativi e indesiderati.
- I trattamenti farmacologici e non farmacologici sino ad oggi più utilizzati sono utilizzati per tutti i disturbi d'ansia.
Da quanto detto emerge con forza l'importanza dell'attivazione dei sistemi che mediano la risposta della paura centrali (fear network) e periferici (sistema nervoso simpatico) nella genesi del PTSD, ossia nella formazione delle associazioni tra le rappresentazioni mentali memorizzate dell'evento traumatico (ricordi) e le risposte psicofisiologiche di paura o ansia. Tali forti associazioni sono tali che anche uno stimolo (persona, situazione o oggetti) che contengono caratteristiche in qualche modo collegate all'evento traumatico sono in grado di attivare lo stato psicofisiologico negativo vissuto durante l'evento traumatico, ciò che determina l'evitamento sistematico di tutti questi stimoli.
Definizioni di trauma
- Il DSM IV parla di “esperienza personale diretta di un evento che causa o può causare morte o gravi lesioni o minacce all’integrità fisica per sé o per un’altra persona”; oppure del “venire a conoscenza della morte improvvisa o di gravi minacce o lesioni di una persona con cui l’individuo è in stretta relazione” ad esempio un membro della famiglia.
- Il DSM-V è più esplicito rispetto alla definizione di esperienze traumatiche, parlando di "Esposizione a morte reale o minaccia di morte, grave lesione, oppure violenza sessuale in uno o più dei seguenti modi:
- Esperienza diretta;
- Assistere ad eventi riguardanti altre persone;
- Venire a conoscenza di eventi traumatici accaduti (violenti o accidentali se si tratta di morte o minaccia) a un membro della famiglia o amico stretto;
- Ripetuta o estrema esposizione a dettagli di eventi traumatici (ad esempio i soccorritori) che non sia esposizione attraverso media (televisione e similari).
- Per l’ICD-10 gli eventi traumatici sono “eventi di natura eccezionalmente minacciosa o catastrofica, in grado di provocare malessere in quasi tutte le persone”. Non tutti reagiscono allo stesso modo ad uno stesso evento, quindi la gravità non è un elemento sufficiente a stabilirne la natura traumatogena.
- Masud Khan ha definito il concetto di Trauma cumulativo come un insieme di esperienze relazionali negative, o piccoli traumi ripetuti. Questi eventi traumatici minori si accumulano per poi esplodere con un forte effetto sul processo di sviluppo. La causa si trova in genere nel contesto di accudimento che non funziona in maniera adeguata rispetto ai bisogni del bambino.
- Bessell Van Der Kolk invece parla di atmosfera traumatica per descrivere l’impatto di traumi cronici come l’abuso o la trascuratezza che tipicamente hanno un effetto importante sui processi regolatori biologici e psicologici, con la perdita della base sicura di cui parla Bowlby.
Un trauma dunque può essere considerato sia dal punto di vista oggettivo che soggettivo:
- nel primo caso la valenza traumatica è intrinseca all’evento e la reazione è più o meno la stessa nella maggior parte delle persone;
- nel secondo caso uno stesso evento ha un effetto differente per ciascun individuo in relazione al modo di reagire tipico che a sua volta dipende dalla qualità delle relazioni precoci e da predisposizioni biologiche.
Eventi traumatici
Eventi traumatici tipici possono essere: guerre, aggressioni personali come scippi, rapine, violenza fisica, violenza sessuale; rapimento, attacchi terroristici, tortura; l’essere stato prigioniero di guerra o in un campo di concentramento; disastri ambientali, gravi incidenti automobilistici; ricevere una diagnosi di malattia grave, assistere al ferimento grave o alla morte violenta di una persona; essere informato inaspettatamente della morte di un membro della famiglia o di un amico stretto; venire a conoscenza della malattia grave del proprio figlio; svegliarsi durante un intervento chirurgico; shock anafilattico.
Diagnosi di DPTS
Secondo il DSM-IV l’individuo con Disturbo Post-Traumatico da Stress ha vissuto, o ha assistito ad uno o più eventi traumatici ed ha reagito a tale evento con paura intensa, sentimenti di impotenza o di orrore, per più di un mese.
Inoltre un altro sintomo tipico è che l’individuo rivive l’evento traumatico più volte attraverso:
- Ricordi spiacevoli ricorrenti dell'evento come immagini, pensieri o percezioni.
- Sogni spiacevoli ricorrenti dell'evento che nei bambini possono trasformarsi in incubi.
- Avere la sensazione che l'evento traumatico si stia per ripresentare, ad esempio avere illusioni, allucinazioni ed episodi dissociativi. Questi stati dissociativi, definiti flashback, possono avere durata variabile da pochi secondi ad ore o giorni e la persona si comporta come se stesse vivendo l'evento proprio in quel momento.
- Un disagio psicologico molto forte oppure reazioni fisiologiche in presenza di elementi interni o esterni che rappresentano o assomigliano a qualche aspetto dell'evento traumatico.
La diagnosi richiede anche la presenza di uno o più dei seguenti sintomi associati all'evento traumatico:
- Persistente evitamento degli stimoli che possono attivare ricordi dell'evento traumatico come attività, luoghi, fattori fisici, persone o situazioni di vario genere.
- Alterazioni negative dell'affettività come ad esempio aumento della frequenza degli stati emotivi negativi (paura, collera, tristezza, vergogna), la riduzione degli interessi, un ritiro sociale e riduzione dell'espressione delle emozioni positive.
Per cercare di controllare queste reazioni spiacevoli, l’individuo mostra comportamenti di evitamento verso gli stimoli che possono essere legati al trauma, come pensieri, sensazioni, conversazioni o luoghi e persone. Inoltre può non ricordare aspetti importanti del trauma.
L’individuo poi può presentare una diminuzione della reattività verso il mondo esterno: ha un minore interesse verso attività o persone che prima considerava interessanti,e una minore capacità di provare sentimenti o emozioni. Questo aspetto viene definito “paralisi psichica” o “anestesia emozionale”.
Accanto a questi elementi vi è anche un maggiore pessimismo verso le prospettive future, ad esempio la carriera, il matrimonio ecc.
L’individuo mostra un aumento dell’arousal, cioè il livello di attivazione psicofisiologica, che non era presente prima del trauma, attraverso diversi sintomi:
- Difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno spesso a causa di incubi
- Irritabilità elevata o esplosioni di rabbia.
- Difficoltà a concentrarsi.
- Ipervigilanza.
- Risposte di allarme eccessive.
Il disturbo causa all’individuo un disagio psicologico clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.
Per la diagnosi è necessario che le alterazioni durino per almeno un mese; solitamente i sintomi necessari a tale diagnosi compaiono dopo 3 mesi dall'evento traumatico, ma possono passare anche anni.
Il Disturbo Post-Traumatico da Stress può essere "Con espressione ritardata" se i criteri per la diagnosi sono soddisfatti dopo 6 mesi dall'evento traumatico.
Inoltre è possibile che siano presenti sintomi dissociativi come la depersonalizzazione e la derealizzazione.
Il DSM-V inserisce il Disturbo in una nuova categoria denominata Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti. Anche i criteri diagnostici differiscono in modo significativo, infatti il primo criterio definisce l'evento traumatico in modo più preciso come visto sopra. Inoltre viene eliminato l'aspetto della reazione soggettiva all'evento (paura intensa, sentimenti di impotenza o di orrore). Viene poi aggiunto un ulteriore cluster, prima contenuto nel cluster relativo all'evitamento: ossia alterazioni negative di pensieri ed emozioni (intorpidimento e stati emotivi negativi persistenti). Infine l'ultimo cluster riguardante l'aumento dell'arousal comprende anche comportamento irritabile o esplosioni di rabbia e comportamento spericolato o autodistruttivo.
Manifestazioni e Disturbi Associati
Possibili Manifestazioni Associate:
- Sensi di colpa per essere sopravvissuti.
- Conflitti coniugali, divorzio, perdita del lavoro a causa dei comportamenti di evitamento.
- Nei casi più gravi allucinazioni uditive e idee paranoiche.
- Alcuni sintomi si manifestano in seguito ad eventi stressanti di tipo interpersonale, come l'abuso sessuale nell'infanzia o anche dopo, la violenza domestica, la tortura, ecc.
- Alterazione delle espressioni emotive ed affettive, comportamento impulsivo e autolesivo, sintomi somatici;
- Sentimenti di inefficienza, vergogna, disperazione o mancanza di speranza, sentirsi irreparabilmente danneggiati, ostilità, ritiro sociale, sensazioni di minaccia costante,
- Compromissione delle relazioni con gli altri, cambiamento delle caratteristiche precedenti di personalità.
Disturbi Associati
- I seguenti disturbi possono precedere, seguire presentarsi insieme al Disturbo Post-Traumatico da Stress:
- Disturbo Depressivo Maggiore.
- Disturbo Bipolare.
- Disturbi Correlati a Sostanze.
- Disturbo di Panico.
- Agorafobia.
- Disturbo Ossessivo-Compulsivo.
- GAD, Fobia Sociale, Fobia Specifica.
Decorso e prevalenza
In Europa questo disturbo colpisce circa l'1% della popolazione generale; negli USA l'8,5%. La probabilità di sviluppare il PTSD aumenta nei mestieri che espongono con maggior frequenza ad eventi traumatici come i militari, gli agenti delle forze dell'ordine, il personale medico di emergenza.
Tale disturbo può manifestarsi a qualsiasi età. I sintomi di solito iniziano nei primi tre mesi dopo il trauma, ma possono anche presentarsi dopo diversi anni.
In circa la metà dei casi la remissione completa si verifica nell’arco di tre mesi; tuttavia molti individui manifestano i sintomi per più di 12 mesi dopo il trauma o anche 50 anni; infine in alcuni casi il decorso fluttua, con remissioni e ricadute.
Simulazione: nelle situazioni in cui la diagnosi di Disturbo Post-Traumatico da Stress può far ottenere risarcimenti o benefici di altro genere, bisogna considerare la possibilità di simulazione dei sintomi.
CURE PER IL DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS
Un metodo innovativo per il trattamento del Disturbo da Stress Post Traumatico è il Neurofeedback che di solito richiede un numero limitato di sedute.